○ 제출서류 및 공지사항  ※ 해당 페이지도 포함하여 제출 바랍니다.

1. 지원 신청서

구분	평가 내용
동아리 소개	동아리 소개의 전달력
지원동기	지원동기의 호소력 및 활동포부의 진정성
활동계획	계획의 구체성 및 실천가능성

2. 개인정보 수집·활용 동의서

3. 청소년동아리 활동 보호자 동의서

4. 영상촬영파일

구분	질문 내용	비고
공통 질문	동아리소개, 지원동기, 활동계획
선택 질문 (2개 이상 선택가능/ 비고란에 Ｖ 표시)	동아리 활동에서 얻고자하는 이유
	동아리 활동 포부 및 매력 어필
	동아리 활동 경력
	기타하고 싶은 이야기

※ 공통/선택 질문을 포함한 영상 1개의 파일을 제출하되, 5분 이내로 촬영바랍니다. (정해진 형식 없음)

※ 촬영 후 singal5605@naver.com 메일 전송 → “담당 선생님에게 전화 제출확인” 바랍니다.

청소년동아리 담당자 강경숙 ☎) 031-328-9887

2021년도 신갈청소년문화의집 청소년 동아리 지원 신청서
동아리명				연임여부		여 / 부
활동영역		□댄스 □밴드 □만화 □노래 □연극 □여행 □봉사 □학습 □체육 □과학 □독서 □영상,영화 □코스프레 □보드게임 □기타( )
동아리 대표	성 명		담당교사 * 학교 동아리만 기재		성 명
	학교/학년 (2021년기준)				연락처
	연락처		구성 인원				명
1. 동아리 소개
2. 지원동기
3. 2021년 이것만은 꼭 할 것이다!!! (하고싶다!!!)

청소년동아리 회원 명단(필수입력) * 2021년도 기준학년으로 작성 ※ 대표자 포함 모두작성/ 동아리 선정시 학부모 알림예정, 부모님 연락처 필수작성
번호	이 름	나이	학교/학년	본인연락처	부모님 연락처	부모님 동의여부
1						여 / 부
2						여 / 부
3						여 / 부
4						여 / 부
5						여 / 부
6						여 / 부
7						여 / 부
8						여 / 부
9						여 / 부
10						여 / 부
11						여 / 부
12						여 / 부
13						여 / 부
14						여 / 부
15						여 / 부
16						여 / 부
17						여 / 부
18						여 / 부
19						여 / 부
20						여 / 부
21						여 / 부
22						여 / 부
23						여 / 부
24						여 / 부
25						여 / 부

【 개인정보 수집‧활용 동의서 】

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된     개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

※ 아래 표에 구성원 모두 작성 요망.

청소년동아리(필수) ※ 위 동아리구성명단과 동일해야함
번호	이 름	개인정보 수집 • 활용에 동의여부	서명
1		□동의함. □동의하지 않음.
2		□동의함. □동의하지 않음.
3		□동의함. □동의하지 않음.
4		□동의함. □동의하지 않음.
5		□동의함. □동의하지 않음.
6		□동의함. □동의하지 않음.
7		□동의함. □동의하지 않음.
8		□동의함. □동의하지 않음.
9		□동의함. □동의하지 않음.
10		□동의함. □동의하지 않음.
11		□동의함. □동의하지 않음.
12		□동의함. □동의하지 않음.
13		□동의함. □동의하지 않음.
14		□동의함. □동의하지 않음.
15		□동의함. □동의하지 않음.
16		□동의함. □동의하지 않음.
17		□동의함. □동의하지 않음.
18		□동의함. □동의하지 않음.
19		□동의함. □동의하지 않음.
20		□동의함. □동의하지 않음.
21		□동의함. □동의하지 않음.
22		□동의함. □동의하지 않음.
23		□동의함. □동의하지 않음.
24		□동의함. □동의하지 않음.
25		□동의함. □동의하지 않음.

2021년도 연간 활동 계획서

※ 구체적으로 실현 가능하게 작성요망

월별	자체활동 예상계획	활동장소	지원필요항목	비고
1월	댄스연습	신갈청소년 문화의집	댄스실 사용
2월	홍익대학교 댄스대회 참석 - 일 시 : 2021. 2. 16.(화) 14:00~18:00 - 장 소 : 홍익대학교 체육관	홍익대학교	보호자 대행 및 사진촬영
3월	동아리 구성원 추가모집 예정 1학년 추가모집(모집 후 명단 제출)	신갈청소년 문화의집	활동장소 제공
4월	댄스연습	신갈청소년 문화의집	댄스실 사용
5월	용인시청소년어울림마당 댄스대회 참석	용인시청소년 수련관	식비 및 무대의상
6월	댄스연습	신갈청소년 문화의집	댄스실 사용
7월	안무구성 교육지원	신갈청소년 문화의집	강사 및 간식지원 요청
8월	댄스연습	신갈청소년 문화의집	댄스실 사용
9월	댄스연습	신갈청소년 문화의집	댄스실 사용
10월	신갈청소년문화의집 축제 공연	신갈청소년 문화의집	의상지원
11월	댄스연습	신갈청소년 문화의집	댄스실 사용
12월	동아리 모임 및 팀회식	신갈청소년 문화의집 외	식비지원
※ 동아리 활동 필수사항 신갈청소년문화의집 축제공연 및 부스운영 필수 참가.(10월 예정) 2. 매월 2째 주 토요일 14:00~16:00 동아리연합회정기회의 참석(동아리대표 2인 이상) 3. 기관관련 행사 최소 연3회 이상 참여 및 지원활동(워크숍 등) 4. 모든 지원은 시행일 2주전 담당 청소년지도사와 논의 후 진행 ※ 필수사항 2회 이상 미 이행 시 활동이 제한되오니 이점 양해 부탁 드립니다.