1		붙임파일

붙임 1. 참가신청서 1부.

붙임 2. 자기소개서 1부.

붙임 3. 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부.  끝.

붙임 1. 참가신청서 1부.

2022년 꿈드림 성장여행 캠프 참가 신청서
신상정보
사 진 ※ 증명사진 외에 자기 개성을 표현할 수 있는 사진 가능	한글				주민번호	*13자리 기입 보험가입 시 필요
	주소
	연락처	본인)			이메일
		보호자)
2022년 꿈드림 참여 프로그램 *중복선택 가능 참여 프로그램 모두 기재해 주세요	◆ 2022년 꿈드림 프로그램 총 참여 횟수 □ 5회 미만 □ 5회~19회 □ 20회~39회 □ 40회~49회 □ 50회 이상 ◆ 참여 프로그램 선택 □ 개인상담 □ 검정고시반 및 멘토링 □ 문화예술체험 및 동아리활동 □ 자격증취득(바리스타, 포토샵, 한글 등) □ 꿈안테나, 두드림, 직업역량강화 등 □ 기타 ( )
기타 특이사항	※ 기초생활수급, 한부모가정, 다문화가정, 장애인, 북한이탈주민, 법적차상위, 시설보호 청소년 등 특이사항 기재(해당 증빙서류 제출) □ 해당없음
건강정보	건강상태		상/중/하	특수 알레르기			유( )/무
				주요병력
위 청소년은 청소년지원센터 꿈드림 ⌜2022 꿈드림 성장여행 캠프⌟ 에 참여하는 것을 동의하며 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여는 가입보험 처리절차 및 범위에 따를 것이며, 청소년지원센터 꿈드림에 어떤 이의도 제기하지 않을 것을 동의합니다. 위와 같이 청소년지원센터 꿈드림 ⌜2022 꿈드림 성장여행 캠프⌟ 프로그램을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 성명 : (인) 보호자 성명 : (인)

붙임 2. 자기소개서 1부.

2022년 꿈드림 성장여행 캠프 참여 계획서

자기소개서

성장배경(자신의 역경 상황 및 극복노력)

꿈드림 참여배경 및 참여과정의 적극성

2022 꿈드림 성장여행 캠프 참가동기 및 향후 활용계획

붙임 3. 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부.

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (청소년)

「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 및 「개인정보 보호법」에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집․이용

수집·이용 목적			수집범위					보유·이용기간 및 파기
□학교 밖 청소년 지원 프로그램 제공			□필수정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 □부가정보 : 성별, 보호자 연락처, 최종학교 및 중단시기, 중단사유, 희망 서비스 등					□보유·이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 파기
◦ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ◦ 본인은 개인정보의 수집·이용목적, 개인정보의 항목, 보유·이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
< 필수 정보 >
성명				주민등록번호					연락처
주소
< 부가 정보 > 선택 사항으로 개인정보 수집·처리 제공에 동의하는 사항만 기재
성별		남, 여			보호자 연락처
최종학교 및 중단시기		□ 중퇴 : ( )학교 ( )학년 □ 미진학 : 초등학교( ) 중학교( ) 고등학교( )
중단사유		□ 학업관련 □ 학교규칙 □ 대인관계 □ 질병 □ 가사 □ 해외출국 □ 가출 □ 기타( )
희망 서비스		□ 학업지원 □ 취업지원 □ 자립지원 □ 의료지원 □ 상담 지원 □ 기타( )
( 동의 □ 미동의 □ ) 년 월 일 본인 성명 (서명 또는 인) / 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

□ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	정보범위	보유·이용기간 및 파기
□학교밖청소년지원센터 □한국청소년상담복지개발원 □여성가족부	□학교 밖 청소년 지원 프로그램 제공	□필수정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 □부가정보 : 성별, 보호자 연락처, 최종학교 및 중단시기, 중단사유, 희망 서비스 등	□보유·이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 파기
◦ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ◦ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인)

용인시청소년지원센터 꿈드림