■ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2024. 9. 27.>
학교 밖 청소년 건강진단 신청서
접수번호	접수일	처리기간 30일
건강진단 대상자	성명	주민등록번호
주소 (전화번호: )
전자우편 주소
보호자 (친권자, 법정대리인 또는 사실상 학교 밖 청소년을 양육하는 사람)	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
청소년 지도자	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 제11조의2 및 같은 법 시행규칙 제5조의3제3항에 따라 위와 같이 학교 밖 청소년 건강진단을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
성평등가족부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장 ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 학교 밖 청소년임을 증명하는 서류 2. 건강진단 대상자의 동의서(보호자 또는 청소년지도자가 신청하는 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	건강진단 대상자의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 이를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		처리기관 : 성평등가족부, 시ㆍ도/시ㆍ군ㆍ구

학교 밖 청소년 건강진단을 위한 개인정보 수집･이용 동의서

성평등가족부는 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공을 위하여 「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」에 근거하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제공하고자 합니다. 수집한 모든 개인정보는 「개인정보 보호법」을 준수하여 안전하게 처리되며, 아래 기재된 목적 외에는 사용되지 않습니다. 개인정보 처리에 관한 사항은 한국청소년상담복지개발원(www.kyci.or.kr) 개인정보처리방침에서 확인하실 수 있습니다.

1. 개인정보 수집･이용 내역

수집 근거	수집 목적	수집 항목	보유기간
학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 제11조의2 및 동 법 시행규칙 제5조의3	학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공	성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 전자우편주소	5년

※ 귀하는 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집･이용･제공하는데 동의하십니까?

동의함 □               동의하지 않음 □

년    월    일

본인  성명                (서명 또는 인)

대리인  성명                (서명 또는 인)

2. 고유식별정보(주민등록번호) 수집･이용 내역

고유식별정보는 「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 제11조의2 및 동 법 시행령 제9조의2에 따라 수집․이용됩니다.

수집 목적	수집 항목	보유기간
학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공	주민등록번호	5년

3. 개인정보 제3자 제공

개인정보는 「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 제11조의2 제2항 및 동 법 시행령 9조의2에 따라 국민건강보험공단에 제공됩니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
국민건강보험공단	학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소	5년

※ 청소년의 보호자 또는 청소년지도자가 신청하는 때에는 「학교밖청소년지원에 관한 법률 시행규칙」

제5조의3(건강진단)에 따라 해당 청소년의 동의를 받아야 함.

학교 밖 청소년 건강검진 검사항목

검진종류	목표질환	구분	검사항목	실시대상
기본 검진	비만 시각이상 청각이상 고혈압 건강위험요소 파악	문진 및 진찰	일반건강상태	전체
			건강행위평가
			건강상담
			안질환, 귓병, 콧병, 목병, 피부병
		혈압측정 및 신체계측	혈압
			시력
			청력
			신장
			체중(비만)
			허리둘레
	신장질환	요검사	요단백	전체
			요잠혈
	빈혈 등	혈액검사	혈색소	여자
	당뇨병		공복혈당	비만
	이상지질혈증		총콜레스테롤
			HDL 콜레스테롤
			트리글리세라이드
			LDL 콜레스테롤
	간질환		AST
			ALT
			B형간염 항체항원	최초 검진년도 시행
			C형간염 항체
	결핵/척추	영상검사	흉부 방사선 촬영	전체
	구강검진	구강검사 및 건강상담	구강건강상태
			진단 및 위험요인 평가
			구강건강상담 및 교육
선택 검진	감염병 검사		상담 및 행정비용	사례 판정
			매독혈청 반응
			HIV 항체
			클라미디아, 임질(성매개질환)
확진 검사	상담 및 행정비용			질환의심자
	고혈압		혈압
	당뇨병		혈당
	신장질환		요검사
	이상지질혈증 (총콜레스테롤4종)		총콜레스테롤 HDL 콜레스테롤 트리글리세라이드 LDL 콜레스테롤
	C형간염		혈액검사
	매독		감염병 검사

* 건강검진 실시기준(보건복지부 고시)의 검사항목･검진비용 및 검사방법 및 검사항목별 판정기준 참조