붙임1)

2021년 중일치기 참가 신청서 Ⅰ

* 중일치기란?

자신의 미래를 설계하는 중요한 시기에 코로나로 답답한 일상을 반복하는 청소년들에게  친구들과 소통하며 꿈을 공유하는 특별한 (문화의)집에서 추억 만드는 활동

* 어떤 (문화의)집 여행일까?

중일치기는 친한 친구들(4명)과 문화의집 안에서 활동을 스스로 계획하여 진행하는 자유 집콕 여행입니다. 친구들과 문화의집 안에서(최대3시간) 원하는 즐거운 추억을 만들어보세요.

참가비는 무료이며, 모든 일정은 영상을 찍어 스스로 브이로그를 제작할 예정입니다.

* 신청방법은?

여행을 같이 떠나고 싶은 친구들(4명)과 활동일자, 활동하고 싶은 체험, 활동 필요한 물품 등

그리고 이번 여행의 대한 이유 와 목적을 적어서 보내주세요. (메일 : choijy@yiyf.or.kr)

선정된 팀은 개별연락 드립니다.

* 여행일정은?                                      * 진행사항에 따라 변동 될 수 있음

일정		구 분	내 용	비고
중일치기	1회	문화의집 집콕 여행	• 계획한 일정 진행(꾸미기-활동-마무리) • 영상 촬영	10.26.(화) ~31(일) 택1
	2회 (11.6.)	우리들의 추억 브이로그 제작	• 브이로그(어플영상편집) 제작 및 편집 • 팀별 브이로그 제작 및 영상 공유	11.6.(토)10시비대면

신청자 (대표자)

1. 성 명

(남 / 여)

생년월일

연락처

부모님연락처

함께 할 친구들

2. 성 명

(남 / 여)

생년월일

연락처

부모님연락처

3. 성 명

(남 / 여)

생년월일

연락처

부모님연락처

4. 성 명

(남 / 여)

생년월일

연락처

부모님연락처

2021년 중일치기 참가 신청서 Ⅱ

활동 가능일시 선택(우선순위에 1~9까지 선택, 가능하지 않은 날짜는 순위에서 제외)
가능날짜	10/26(화)	10/27(수)	10/28(목)	10/29(금)	10/30(토)	10/31(일)
시간	16:00 ~19:00	16:00 ~19:00	16:00 ~19:00	16:00 ~19:00	16:00 ~19:00	9:00 ~12:00	12:00 ~15:00
우선순위
이외에 가능한시간
* 최대한 명시된 시간에서 선택해주시고, 부득이하게 가능한 시간이 없다면 모둠에서 가능한 시간 작성 후 담당자와 조율 후 진행됩니다. (날짜 변경 또는 19:00 이후 시간은 진행이 어렵습니다) * 시간이 겹칠 경우 명시된 시간에 선택한 모둠 우선권이며, 같은 날짜와 시간으로 접수되면 신청 선착순으로 선점됩니다.

참가 신청 이유
여행컨셉 ( v )해주세요	할로윈파티 ( )	파자마파티( )
	힐링파티 ( )	우리끼리 파티 ( )
	4번 선택 또는 세부계획을 추가하고 싶은 청소년들은 아래칸을 함께 작성해주세요(추후담당자와 논의)
컨셉에 맞는 꾸미기재료	* 꾸미기 재료 물품 (쿠팡 또는 네이버에서 구매 가능한 목록, 추가가능) 1. 2. 3.
구매요청목록 (정확한 물품명 또는 링크)	* 여행에 있어 필요한 놀이 물품(쿠팡 또는 네이버에서 구매 가능한 목록) 1. 2. 3. 기본 보드게임, 스피커, 폴라로이드카메라, 짐벌, 삼각대, 조명 등 은 준비됩니다.
친구들과 하고 싶은 체험 (최대 2가지)	1. 2. ex) 꽃꽂이(꽃다발, 센터피스)체험, 강아지 피규어 만들기 체험, 쿠키&케이크데코체험, 드론체험, 무드등 만들기 체험, 컬러키트체험, 반지비즈공예체험, 선인장 테라리움 체험, 접시 도자기 체험, 네온사인DIY 등 인터넷에서 구매가능한 제품을 구체적으로 작성해주세요.

* 칸이 부족할 시 별지 사용 가능합니다. (링크, 사진, 물품이름 기재 )

2021년 중일치기 참가 신청서 Ⅲ

신갈청소년문화의집 중일치기 추억 여행 계획서
활동단계	활동 내용	소요시간 (최대3시간)
준비	⦁활동 전 담당자 안전교육 및 활동진행사항 안내(필수) ⦁ex) 활동공간 컨셉에 맞추어 꾸미기 ⦁ ⦁
중일치기 여행 진행	⦁ex) 보드게임, DIY 페인팅 체험 ⦁ ⦁ ⦁
마무리	⦁ex) 단체사진 촬영 ⦁ ⦁ ⦁활동 사후 설문지 진행(필수)

※ 본 양식은 활동에 필요한 보험가입, 위급 시 보호자와의 연락을 목적으로 전화번호 등

개인정보를 취합하며, 사업종료 후 개인정보보호법에 의거 폐기처리 합니다.

※ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며,

이 경우 활동 지원에 대한 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다.

※ 위 작성사항은 향후 프로그램 개설 및 운영에 사용되며, 프로그램 활동 중 촬영된 사진은

문화의집 내 자료로 사용될 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 요구 할 수 있습니다.

(재)용인시청소년미래재단 신갈청소년문화의집 중학교 친구들의 당일치기 여행 ‘중일치기’를 신청하며 개인 신상 정보 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

2021년    월    일

신청대표자               (인)

신갈청소년문화의집 센터장 귀하

붙임2)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

신갈청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 신갈청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 출석 관리, 프로그램 안내, 홍보 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등
수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목	○ 개인정보 : 성명, 연락처, 생년월일, 주소 ○ 등록정보: 신청 프로그램, 카드 승인정보 ○ 영상정보 : 영상정보처리기(CCTV) 영상자료, 활동사진자료 ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리 등에서 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보
제공받는 자	○ 개인정보제공□이용자(용인시청소년미래재단, 신갈청소년문화의집) ○ 개인정보 제3자 제공(고객만족도 전문 조사기관)
보유ㆍ이용 ㆍ제공기간	○ 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의일부터 회원탈퇴 및 자격 소멸시까지
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용 동의 여부	○ 귀 시설의 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	( 동의 □ 동의하지 않음 □) ☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 동의 여부	○귀 시설의 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?
	( 동의 □ 동의하지 않음 □) ☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.
21 년 월 일				신청 본인 성명:			(서명)
정보 주체가 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의
		법정대리인	관계:			성명 :	(서명)
재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하