[붙임 4. 청소년자원봉사단 신청서 및 개인정보 동의서]

청소년자원봉사단 신청서
성 명	성명을 기입해주세요		성 별	성별을 기입해주세요
연락처	010-0000-0000		생년월일	0000년 00월 00일
소 속	학교명		학교명을 정확히 기입해주세요
	학 년		2019년 기준 학년을 기입해주세요
주 소	주소를 정확히 기입해주세요
비상연락처	본인 부재 시, 연락 가능한 번호를 기입해주세요		E-mail	이메일을 기입해주세요
관심분야	본인이 하고 싶은 봉사활동을 기입해주세요 예시) 청소년축제 모니터링, 농촌봉사활동 등
활동경력	기간	봉사기관	내용		비고
	0000.00.00 ~ 0000.00.00	봉사를 했던 기관을 기입해주세요	어떤 활동을 했는지 기입해주세요
지원동기	청소년자원봉사단에 지원한 동기를 기입해주세요
포 부	청소년자원봉사단원이 된다면 어떻게 할 것인지 기입해주세요

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 용인시청소년수련관 청소년자원봉사단에 지원합니다.

2019년     월     일

지원자                   (인)

(재)용인시청소년미래재단용인시청소년수련관

【 개인정보 수집‧이용 동의서 】

□ 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적	청소년활동 프로그램에 참여자 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	가입 신청 이후 ~ 2021. 12. 31 ※ 개인정보의 보유 및 이용기간은 2년이며, 재 동의 절차를 통해 보유기간을 연장할 수 있습니다.
수집하려는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 보호자 연락처
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부활동이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용

고유식별정보의 수집‧이용 목적	용인시청소년수련관 청소년활동 프로그램 참여
고유식별정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하려는 고유식별정보 항목	사진
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 선발에서 제외될 수 있습니다.

고유 식별정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

용인시청소년수련관 청소년프로그램 활동에 필요한 귀하의 소중한 정보는

「개인정보보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여 프로그램의 원활한 운영의

목적으로만 활용될 것을 약속드립니다.

참가자 본인 및 보호자(법정대리인)는 용인시청소년수련관에서 운영하는 청소년프로그램 활동을 위해 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2019년     월     일

본인성명 :      성 명 작 성

보호자(법정대리인) 성명 :      성 명 작 성

용인시청소년수련관 관장 귀하