‘한 지붕 우리가족’ 참가 신청서

관계

참가자명

성별

생년월일

건강이상유무

특이사항(알레르기)

주  소

* 이후 상세주소 작성

경기도 용인시

보호자

연락처

TEL

참가자 연락처

TEL

H·P

H·P

* 접수시간 이전에 접수된 신청서는 무효처리 됩니다!

1. 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차

및 범위에 따를 것을 동의합니다.

2. 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

3. 「한지붕 우리가족」 참가비 1인 15,000원 1회 참가분이며, 개인사정으로 인한

불참은 환불되지 않으며, 개인정보 활용에 동의합니다.

4. 프로그램 시작 3일전(활동일 포함)까지 100% 환불가능합니다.

단, 전염성 질병 또는 사고 등 불가피한 경우 1일전까지 환불 가능 (진료확인서 필수 제출)

5. 주민등록상 용인시 거주자에 한하며, 타 지역은 이용이 제한됩니다.

위 내용을 모두 동의하며 「한지붕 우리가족」 참가를 신청합니다.

신청인                  (인)

2024년     월     일

【 개인정보 수집‧이용 동의서 】

□ 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적

청소년활동 프로그램에 참여자 관리

개인정보의 보유 및 이용기간

가입 신청 이후 ~ 2029. 12. 31

※ 개인정보의 보유 및 이용기간은 2년이며, 재 동의 절차를 통해 보유기간을 연장할 수 있습니다.

수집하려는 개인정보 항목

성명, 생년월일, 연락처, 가족관계, 주소

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따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부활동이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까     □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용

고유식별정보의 수집‧이용 목적

수지청소년문화의집 청소년활동 프로그램 참여

고유식별정보의 보유 및 이용기간

5년

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사진

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따른 불이익 내용 또는 제한사항

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고유식별정보 수집‧이용에 동의하십니까     □ 동의함     □ 동의하지 않음

[수지청소년문화의집 청소년활동 프로그램 한지붕 우리가족 신청서에 작성해주신 귀하의 소중한 정보는 「개인정보보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여  운영 및 활동 목적으로만 활용되며, 일체 다른 용도로는 사용되지 않음을 약속드립니다. 수지청소년문화의집에서는 「개인정보보호법」을 준수합니다.

본인은 수지청소년문화의집 청소년프로그램 활동을 위해 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2024년     월     일

본인성명 :          (인 또는 서명)

보호자(법정대리인) 성명 :             (인 또는 서명)

수지청소년문화의집 센터장 귀하

부, 모, 배우자, 자녀 등

신청자 기준 작성

음식(밀가루/버터/우유 알러지 등)

간식:사과버터토스트&사과쥬스

점심:돈까스/오징어덮밥 예정