[붙임 나] 직접지원비 지원신청서 양식

직접지원비 지원 신청서
신청인		관 계		연락처
지원 대상자	성명	(남/여)	생년월일	( 세)
	연락처
소득 기준	□ 기초수급대상자 □ 차상위 대상자 □ 중위소득72% 이내 □ 기타(보호자의 지원이 어려운 경우 등)
요청 사항	□ 상담지원비 □ 교육지원비 □직업체험 및 자립지원비 □ 건강지원비 □ 기타지원비
위 대상 청소년에 대한 직접지원비를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 용인시 학교밖청소년지원센터장 귀하