서식1		대입준비 학교 밖 청소년 코로나19 백신 예방접종 및 개인정보활용동의서

□ (접종대상) 2021.6 기준으로 22학년도 대학입시를 준비하고 있는 학교 밖 청소년

※ 학교 밖 청소년(학교밖청소년 지원에 관한 법률)

- 초‧중학교 입학 후 3개월 이상 결석하거나 취학의무를 유예한 청소년

- 고등학교에서 제적‧퇴학처분을 받거나 자퇴한 청소년

- 고등학교에 진학하지 않은 청소년

※ 접종대상 연령 : 16세~24세(1996년생~2005년생)

□ (접종시기) 8월초 예정

※ 해당 대상자에게 문자로 안내예정

□ (접종방법) 사전예약을 통한 예방접종센터 방문 접종

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.

□ 개인정보 수집□이용 목적 : 접종안내 및 완료여부, 예방접종 후 이상반응 발생여부 관련 문자 등

□ 개인정보 수집□이용 항목 : 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(휴대전화)

□ 개인정보 보유 및 이용기간 : 2021.12.31까지

1. 예방접종 안내에 따라 코로나19 예방접종에 동의합니다.   □ 예  □ 아니요

＊ 접종에 대한 동의는 청소년 및 법정대리인(보호자) 모두의 동의로 간주합니다.

2. 예방접종 대상자 인적사항(필수)

성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
연락처	(휴대전화)

＊ 청소년 본인 휴대전화가 없을 경우 법정대리인(보호자) 휴대전화 번호 입력

본인이 코로나19 예방접종 대상자인지 여부확인을 요청하며, 그에 따른 본인의 개인정보제공에 동의합니다.

붙임서류 : 검정고시 합격증 또는 21년 8월 검정고시 접수증 1부

2021년          월          일

본인(법정대리인, 보호자) 성명 :                 (인 또는 서명)

접종대상자와의 관계 :