전통문화체험단 잇다 참가신청서

[만14세 미만 보호자 서명 필수)

참가자 이름		참가자 성별
참가자 생년월일		참가자 연락처
보호자 이름		보호자 연락처
건강이상 유무 (기저질환 등)	* 건강에 이상이 없을 경우, “건강 이상없음"이라고 자필서명	신청 시간 (A, B반 중 택일)	A반 : 목 16:00~16:50 B반 : 목 17:00~17:50
주 소	* 이후 상세주소 작성 경기도 용인시
교육 12회기 및 시범 공연 2회기 참여 동의	12회기 택견 교육 수업에 모두 참가 가능하며, 9월 꿈머굼 축제 택견 시범 공연, 10월 타기관 연계 택견 시범 공연(또는 프로그램 홍보 영상 촬영)에 참여함을 동의하시는 경우, “동의함”이라고 자필 서명
1. 12회기의 택견 교육 수업에 모두 참가 가능함을 동의합니다. 2. 9월에 예정된 수지청소년문화의집 꿈머굼 축제에서 택견 시범 공연에 참여함을 동의합니다. 또한 10월 타기관 연계 택견 시범 공연(또는 프로그램 홍보 영상 촬영)에 참여함을 동의합니다. 3. 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 4. 참가비는 없으며, 무단 결석 2회시 중도 탈락되는 것에 동의합니다(결석시 사전 연락 필수) 5. 「전통문화체험단 잇다」프로그램 운영에 이름, 생년월일, 주소, 건강 이상 유무 등의 개인정보 활용에 동의합니다. 6. 주민등록상 용인시 거주자에 한하며, 타 지역은 이용이 제한됩니다. 7. 체험 및 교육 참여시, 운동복 또는 생활한복을 개별적으로 구비/착복하여 참여합니다. 위 내용을 모두 동의하며 「전통문화체험단 잇다(택견)」 참가를 신청합니다. 신청인 (인) 보호자 (인) 2023년 월 일 ※ 지원신청서의 이메일 제출로 확인서명 또는 (인)은 성명 기입으로 대신하며, 신청 일자는 전자메일 수신 일자로 함.

개인정보 수집․이용 동의서

[만14세 미만 보호자 서명 필수)

□ 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적	전통문화체험단 잇다 참여자 관리(프로그램 결과 보고, 평가기관 제출 등), 체험단 활동 및 관리, 체험단 선발 등을 위한 목적
개인정보의 보유 및 이용기간	가입 신청 이후 ~ 2025. 4. 1. ※ 개인정보의 보유 및 이용기간은 2년이며, 재동의 절차를 통해 보유기간을 연장할 수 있습니다.
수집하려는 개인정보 항목	성명, 연락처, 주소, 성별, 소속, 기저질환 유무 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부 활동이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 고유 식별정보 수집 및 이용

고유식별정보의 수집‧이용 목적	수지청소년문화의집 전통문화체험단 잇다 활동 프로그램 참여, 활동 홍보를 위한 영상 및 사진 사용(보도자료, 홍보물 제작 등)
고유 식별정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하려는 고유 식별정보 항목	영상 및 사진
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 면접에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

고유 식별정보 수집‧이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

수지청소년문화의집 전통문화체험단 잇다 참가신청서에 작성해주신 귀하의 소중한 정보는 「개인정보보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여 운영 및 활동 목적으로만 활용되며, 일체 다른 용도로는 사용되지 않음을 약속드립니다. 수지청소년문화의집에서는 「개인정보보호법」을 준수합니다.

본인은 수지청소년문화의집 전통문화체험단 잇다 활동을 위해 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 따라 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2023년    월     일

본인성명 :               (인 또는 서명)

보호자(법정대리인) 성명 :                (인 또는 서명)

수지청소년문화의집 센터장 귀하

※ 지원신청서의 이메일 제출로 확인서명 또는 (인)은 성명 기입으로 대신하며, 신청 일자는 전자메일 수신 일자로 함.