붙임) 신청서 양식

<대한민국 역사탐방단> 참가 신청서

참가자명	참가자 이름		성 별	남 or 여
학교 학년	학교 학년		생년월일	2017.02.04.
신청자 연락처	010-0000-0000		보호자 연락처	010-0000-0000
사전 설문조사	1. 본 프로그램은 4회차 일정으로 구성되었음을 확인하였습니까? ① 확인함 ② 미확인
	2. 정해진 4회 일정 모두 다 참여 가능하십니까? ① 모두 참여 가능 ② 개인사유(가족모임, 여행 등)로 일부 불참할 수 있음(환불불가)
	3. 탐방(버스이동, 외부 식사 등)활동을 하는데 어려움(멀미, 식품알러지 등)이 있으십니까? ※ 식사는 탐방지 주변 식당 이용 예정(추후 안내) ① 있음( 달걀 알러지 등 지도진에 전달할 내용 ) ② 없음
활동일자 및 내용	○ 1회차 : 4. 18.(토) 10-2시	영화로 만나는 조선, 역사 필름 만들기 등			중식 제공
	○ 2회차 : 5. 16.(토) 10-1시	역사 이론교육(조선시대 개관), 청령포 무드등 만들기 체험 등			간식 제공
	○ 3회차 : 5. 30.(토) 8:30-5시	창덕궁 및 창경궁, 사육신역사공원 탐방 외			중식, 간식 제공
	○ 4회차 : 6. 13.(토) 8:30-6시	영월 청령포 및 단종역사관 탐방 외
신청안내 (필독)	• 본 프로그램은 4회기 운영에 따른 참가비(80,000원)가 있습니다. • 용인시에 거주 중이거나 관내 학교에 재학 중인 청소년을 대상으로 합니다. • 홈페이지 내 수강 신청 완료 및 수납을 완료하여도 기간 내 신청서를 제출하지 않을 경우 최종 확정되지 않습니다. • 사정에 따라 프로그램 탐방지 또는 세부내용이 변경될 수 있습니다. • 참가 신청서 상 연락처 오기입, 연락이 되질 않아서 발생할 수 있는 선정 취소, 안내 미수신 등에 대한 책임은 참가자 또는 보호자에게 있습니다. • 참가비는 선정완료 후 탐방에 필요한 물품(탐방의상 등)을 구입한 이후에는 사유와는 무관하게 환불이 불가능합니다. • 영화(1회기 활동)는 12세 이상 관람가로, 문화의집 담당자 및 인솔자가 보호자로 동반하는 것을 동의하며, 자녀의 영화 관람에 대한 보호자의 동의가 있어야 신청이 가능합니다.
1. 수지청소년문화의집의 청소년활동배상책임보험 가입 및 보험 처리 절차에 따를 것을 동의합니다. 2. 프로그램 도중 촬영 된 사진 등은 홍보, 프로그램 평가 등의 목적으로 사용됨을 동의합니다. 3. 프로그램 진행 중 안전관리를 위한 지침(안전벨트 착용, 마스크 착용 등)을 지도하는 것에 동의합니다. 4. 참가자가 정당한 지도에 따르지 않거나, 안전관리에 필요한 정보(멀미, 식품 알러지 등)를 신청서에 기입하는 등의 방법으로 운영 담당자에게 알리지 않은 경우의 책임은 참가자 또는 보호자에게 있음을 동의합니다. 5. 영화 관람은 보호자의 동의 하에 관람이 이루어짐을 인지하고 동의합니다. 위 내용을 읽고 동의합니다. 보호자 : 성명 작성
위의 동의사항을 동의하며 <대한민국 역사탐방단> 프로그램에 참가를 신청합니다. 2026년 월 일 본인성명 : 참 가 자 (인 또는 서명) 보호자(법정대리인) 성명 : 보 호 자 (인 또는 서명)
(확인서명은 성명작성으로 대체되며 신청 일자는 전자메일 제출일자로 함)
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□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 보호자 연락처 등	참가자 선발 및 관리	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

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항목	수집목적	보유기간
생년월일, 사진, 영상 등	참가자 관리 등	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

□ 정보주체가 14세 미만의 아동일 경우 - 법정대리인 작성

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

참가자 본인 및 보호자(법정대리인)은 수지청소년문화의집 청소년프로그램의 원활한 운영(참가자 선발 및 관리 등)을 위해 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

신청인(참가자) :

참가 청소년 이름

보호자(법정대리인)

보호자(법정대리인) 성함

(확인서명은 성명작성으로 대체되며 신청 일자는 전자메일 제출일자로 함)

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