개인정보수집·이용·동의서(안)

귀하의 소중한 개인정보(및 민감정보)는 개인정보보호법의 관련 규정에 의거하여 치유농업 프로그램 운영 및 평가 등 아래의 목적으로 수집 및 이용됩니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목	• 이름, 생년월일, 주소 등 개인정보보호법 제15조에 따라 명시되는 항목 • 전화번호, E-mail 등 진료신청서 내 기재항목
수집ㆍ이용 목적	• 예약, 조회 및 서비스 참여를 위한 본인확인 절차 • 서비스제공 • 비용청구, 수납, 환불 등의 서비스 • 계산서, 내역서, 제증명서 발송 및 결과발송 • 민원/고충처리 등을 위한 의사소통의 경로 확보 • 교육, 연구에 필요한 최소한의 분석자료 • 서비스의 질 관리, 치유농업 기관 및 시설 평가, 치유농업 기관운영을 위한 법적, 행정적 대응 및 조치
보유ㆍ이용기간	개인정보보호법 및 기타 관련 법령기준에 따라 보유
수집ㆍ이용 기관	베리가든

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년       월       일

•   대상자명:              •  생년월일:                   (서  명)

•   동의권자:              (서  명)

대상자와의 관계:

동의권자가 서명한 이유: □ 만 14세 미만 아동(법정대리인) / 법정대리인 연락처:

□ 대상자의 신체, 정신적 장애

□ 의식불명

□ 기타: