붙임1) 참가신청서

2023년 가족의 발견‘런닝팸’4회차 참가신청서
기존 참가여부	□ 미참여 □ 1회차 참여 □ 2회차 참여 □ 3회차 참여 ※ 해당사항에 정확하게 체크해주세요.
참가자 정보	이름		생년월일	성별	핸드폰번호	관계
	청소년
	주소
	건강이상 유무		특이사항 없을 시 ‘이상없음’으로 반드시 작성해야 함.
참가비	1인 기준 15,000원 (참가 확정된 가족에 한하여 추후 결제방법 문자 안내)
주의 사항	※ 메일 제목 : 가족의 발견 ‘런닝팸’ 4회차 참가신청(홍길동 외 2명) 1. 관내(용인시) 거주하는 7세(초등1학년)~24세 청소년이 포함된 가족만 참여 가능 ※ 1~3회차 미참여 가족 1순위, 기존 참가 가족 2순위 ※ 요청 시 가족관계 증빙서류 제출해야 함 2. 영 케어러 청소년 가족 우선 선발 3. 접수일시 : 2023. 9. 23.(토) 10:00부터 기관 이메일(sgyouth@yiyf.or.kr) 선착순 접수 ※ 기관 이메일 수신 시간 기준, 10:00이전 수신 메일 취소 처리됨(09:59 수신 메일은 취소) 4. 부모·자녀가 아닌 경우 참여 불가(할아버지, 할머니, 고모, 이모, 삼촌 등 안됨) ※ 조손가정일 경우 증빙 서류 제출 5. 전체 참여 인원(25명) 고려하여 마지막 접수자 가족 수 조정될 수 있음 6. 환불안내 - 프로그램 활동 당일을 포함하여 3일 전 12:00까지 100% 환불 가능 - 전염성 질병, 코로나19 감염 시 (병원 진료확인서 제출) 1일 전까지 환불 - 활동 당일 환불 불가
위 내용을 확인하였으며, 2023년 가족의 발견 ‘ 런닝팸’ 프로그램에 신청합니다. 2023년 월 일 청소년 (서명) 보호자 (서명) 재단법인용인시청소년미래재단 신갈청소년문화의집

붙임2) 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

신갈청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 신갈청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공 목적

○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 관리, 보험가입, 프로그램 홍보

○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등

수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목

○ 개인정보 : 성명, 연락처, 학교, 보호자 성명, 보호자 연락처, 주소

○ 등록정보 : 신청 프로그램

○ 영상정보 : 영상정보처리기(CCTV)영상자료, 활동사진·영상 자료

○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보

제공받는 자

○ 홈페이지 및 SNS 이용자

○ 개인정보 3자 제공 목적 : 활동홍보 / 제공 항목 : 사진, 영상

보유ㆍ이용기간

○ 수집ㆍ이용 동의 일부터 2년

민감정보

○ 아래와 같이 민감정보를 처리합니다.

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	맞춤형 활동 제공(식단 선택 등)	목적 소멸시까지

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공

동의 여부

○ 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

개인정보 3자

제공 동의 여부

○ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

민감정보

제공 동의 여부

○ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.

2023년    월    일

신청 본인 성명:

(서명)

정보 주체가 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

법정대리인

관계:

성명 :

(서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하