2022 청소년 인터넷·스마트폰 과의존 예방·해소사업 치료비 지원 안내

1. 대상 : 만19세 미만 청소년 10명   ※ 예산 소진 시 지원 불가

인터넷·스마트폰 이용습관 진단조사(주의,위험군) 및 추가 심리검사(CBCL, YSR) 결과 공존 질환(이외 기타 우울증, ADHD, 충동 조절 등)이 있다고 판단된 청소년

2. 지원절차

이용습관 진단조사(K·S척도)		주의 사용자군, 위험 사용자군		추가 심리검사 실시 (초등-CBCL 6~18, 중고등-YSR)
내부사례판정회의		치료비 지원 신청서 및 심리검사결과 제출		공존질환 위험성 관련 어려움 발견
지원여부 결정 통보		병원연계		치료비 지원

3. 지원 내용 및 기준 : 1인당 30만원

- 종합심리검사(Full battery) 지원 및 병원치료 의뢰·치료비 지원

- 병원치료는 병원에서 실시하는 외래 및 입원 치료를 의미하는 것으로 약물치료 포함

- 병원치료 외 추가적인 심리치료가 필요한 경우, 담당의사 및 전문가 소견서를 바탕으로 전문자격 소지자에게 받는 심리치료(놀이·미술·음악치료)에 한해 치료비 지원 가능

※ 치료비 지급액의 한도를 초과하는 치료비는 내담자 개인 부담

4. 접수방법

- NEIS 전자결재를 통한 공문접수

- 제출서류 : 신청서, 동의서, K척도·S척도 결과, 추가심리검사(YSR, CBCL) 결과

※ neis전자결재 : 행안부 유통 → ‘재단법인용인시청소년미래재단’ 수신자 지정

(경유 : 청소년상담복지센터) → 치료비 지원 신청서, 동의서, 검사 결과 제출

5. 유의사항

- 치료비 지원은 타 기관 지원 사업과 관련하여 동일 대상에게 중복 지원이 되지 않도록 유의

- 전문가는 임상심리전문가, 정신보건임상심리사 1급/2급, 임상심리사 1급에 한함

6. 담당자 : 상담사 정정표(031-328-9731), yongin1318@hanmail.net

<붙임 1> 신청서

	치료비지원 신청서
신청자 정보	기관명		담당자
전 화	일반전화		휴대폰
이메일
지원 대상자 정보	이 름		생년월일
보호자	핸드폰 :	성별	( 남 / 여 )
집 :
본 인	핸드폰 :	나이	만 세
집 :
학력 사항	(중/고) 재학, 학력중단일 경우 퇴학시기와 중단학년, 사유를 적어주세요.
주 소
의뢰 청소년 간략 정보 (중복 체크 가능)
진단명
*지원 요청 (진료 지원 사유)	내용	* 치료비지원이 필요한 사유에 대해 기록해주십시오.
가족형태	□ 부모동거	□ 편부	□ 편모	□ 조손가정
□ 재구성가정	□ 다문화가정	□ 기타 (상세하게 기술해주세요 )
*복지 수혜	수급권	□ 국민기초생활수급권(생계비)	□ 수급권치료비급여(1종/2종)	□ 기타지원	□ 해당사항 없음
기타	□ 국가유공자	□ 이재민(재해구호법)	□ 의상자•의사자의 유족	□ 행려환자
확인	□ 동사무소확인	□ 방문 확인	□ 미확인	□ 기타( 상세하게 기술해주세요 )
의뢰자 종합소견	* 지적·정서적·사회적·행동적 특성, 발달사에 대해 기록해주십시오.
협력 사항	치료 동행	□ 부모동행 □ 조부모동행 □ 친척동행 □ 의뢰기관실무자 □ 동행인 없음 □ 기타 ( )
심리 검사	진단 조사	(인터넷) □ 고위험 □ 주의 □ 일반 / (스마트폰) □ 고위험 □ 주의 □ 일반
공존질환검사	□ 실시 □ 미실시
의뢰 확인	* 상기자에 대한 기록은 모두 사실이며, 용인시청소년상담복지센터의 치료비지원 대상자로 의뢰합니다. 2022년 월 일 의뢰자 : (서명 또는 인)
사례판정회의 결과	** 기록하지 마세요. - 용인시청소년상담복지센터에서 기록함

<붙임 2> 개인정보 활용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 활용 및 제3자 제공 동의서

재단법인 용인시청소년미래재단 청소년상담복지센터는 청소년복지지원법 제29조에 의해 지역 청소년들의 건강한 발달과 문제예방을 위한 각종 상담 및 교육 프로그램을 운영하고 있는 청소년 상담 전문기관입니다. 인터넷․스마트폰 과의존 상담 및 치료 연계를 위해 귀하의 개인정보에 대하여 아래와 같이 정보 제공(제3자 제공 포함) 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

- 개인정보보호법 시행령 제15조에 의거 이름, 나이(생년월일), 성별, 소속기관, 주소, 연락처, 보호자 연락처, 진료지원사유 등 청소년 관련 정보

□ 동의                □ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

- 본 센터 운영 프로그램 연계

- 인터넷·스마트폰 과의존 치료비 지원을 위한 기관 연계

- 재상담 요청에 따른 참고자료

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

- 귀하로부터 제공 받은 정보를 여성가족부, 기획재정부, 정산보고서 외부감사인, 한국청소년상담복지개발원, 해당 연계 기관(병원, 심리치료 기관, 유관기관, 학교 등)에 제공할 수 있음

□ 동의                □ 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 보유 및 이용기간

- 취득한 정보는 상담 및 치료 지원 완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과 시 즉시 폐기

5. 개인정보 제공 동의(제3자 포함)를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 치료비 지원을 위한 기관 연계는 진행되지 않습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2022년    월    일

내담자:            (성명)

용인시청소년상담복지센터장 귀하