붙임1) 사전설문(참가신청서)

보훈 청소년단 사전설문 및 참가신청서

본 설문지는 프로그램의 운영의 질을 향상시키고 프로그램의 평가를 위한 통계자료의 목적으로활용할 예정이오니, 각 질문에 솔직하게 정성껏 답변 부탁드립니다.  ※ 해당 사항에 v 표시해주세요.

성  명

연락처

소속(학교/학년)

생년월일

성  별

남(   )   여(   )

보호자 연락처

건강 및 유의사항

- 가족 중에 국가 유공자가 있다.

있다	없다

- 다음은 진행될 프로그램을 위한 질문입니다.

분야	항목	매우 그렇다	그런 편이다	보통 이다	그러하지 않다	매우 그러하지 않다
사전기대	앞으로 진행될 프로그램에 흥미가 있다.	⑤	④	③	②	①
적극성	프로그램에 적극적으로 참여할 것이다.	⑤	④	③	②	①
사전조사	스스로 생각했을 때 자신은 애국심을 가지고 있다.	⑤	④	③	②	①
	국가 보훈처가 무엇을 하는 곳인지 알고 있다.	⑤	④	③	②	①
	보훈 또는 국가유공자에 대해서 흥미와 관심이 있다.	⑤	④	③	②	①
	학교 등에서 또래와의 관계가 매우 좋으며 자주 만난다.	①	②	③	④	⑤
	가족 중에 어르신(60세 이상)이 있어서 자주 대화한다.	①	②	③	④	⑤
	어려운 사람을 보면 적극적으로 돕는다.	①	②	③	④	⑤
	바느질을 해야 하는 베개 만들기에 어려움이 없다.	①	②	③	④	⑤

- 프로그램을 통해 가장 얻고 싶은 항목은 무엇입니까?(중복허용)

① 공동체 의식         ② 애국심        ③ 사회성(어른 또는 또래와의 좋은 관계)

④ 올바른 역사의식     ⑤ 이타심        ⑥ 자신을 돌아보는 시간(자아정체성)

⑦ 봉사활동을 통한 보람(만족감, 행복)    ⑧ 스스로 존중하는 생각(자아존중감)

- 본 프로그램에 바라는 점을 간단히 작성해 주세요.

프로그램 중 발생 될 수 있는 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위에

따를 것을 동의하며, 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록 될 경우 향후   관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

위와 같이 보훈청소년단 참가를 신청합니다.

2026년    월    일     참가자              (서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하

붙임2) 개인정보 수집이용 및 제3자 동의서 양식

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

용인시청소년수련관에서는 청소년활동 프로그램의 원활한 운영(참가자 선발 및 관리 등)을 위한 다음과 같이 개인정보 수집・이용 및 제공동의서를 받고 있습니다. 내용을 잘 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 거부할 권리가 있습니다.

※ 동의를 거부할 경우 프로그램 선발 및 운영(건강상태 확인, 비상연락 등)에 제약이 있을 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 보호자 성명 및 전화번호	참가자 선발 및 관리	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

□ 민감정보 및 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태, 생년월일, 학생증 또는 청소년증 등	참가자 관리, 보험가입 등	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
프로그램 평가기관(감사), 고객만족도 전문 조사기관	사업 운영 평가, 만족도 평가	성명, 연락처, 이용시설	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

□ 정보주체가 14세 미만의 아동일 경우 - 법정대리인 작성

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

참가자 본인 및 보호자(법정대리인)은 용인시청소년수련관 청소년프로그램의 원활한 운영

(참가자 선발 및 관리 등)을 위해 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

신청인(참가자) :

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보호자(법정대리인)

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