청소년 상담 의뢰서

의뢰기관	기 관 명						담 당 자
	이 메 일						사무실(tel)
							핸 드 폰
대상자 기초정보	성 명						성 별
	생년월일						나 이
	주 소
	연락처(청소년)						연락처(보호자)				(관계 : )
	학 교 명						학 년
	학업중단시기	년 월					경제수준
	관련사항
	상담경험						시 기				년 월 - 년 월
							기 관 명
대상자 상세정보	주거 상태														기타( )
	부모 관계
	장애 여부 (진 단 명)	( )						( )				( )
	또래 관계
	정서적 특성
	지원받는 서비스 (지원기관)
의뢰 사유
필요로 하는 지원 (서비스)			(상담공간 마련 필수)						(놀이·미술·부모상담) ※ 유료상담				기 타 ( )
상기인을 용인시청소년상담복지센터로 의뢰합니다. 년 월 일 기관장(의뢰인) : (서명)

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 용인시청소년상담복지센터에서 진행하는 상담에 참여하기 위해 아래의 내용을 확인하고, 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	▪이름, 나이(생년월일), 성별, 연락처, 보호자 연락처, 주소 등 청소년 상담 의뢰서에 기재된 사항
이용목적	▪용인시청소년상담복지센터 청소년 상담 의뢰 ▪상담 및 위기상황 개입 ▪센터 이용과 효과적인 프로그램 참여 및 지원 등 편의 제공 등
보유 및 이용기간	▪수집‧이용에 관한 동의 일로부터 5년 ▪보유기간 이후의 개인정보는 모두 파기함
거부권 및 거부에 따른 불이익	▪귀하는 위와 같은 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있습니다. ▪다만, 개인정보의 필수적 수집‧이용에 동의하지 않을 경우 청소년 상담 참여가 제한될 수 있음
개인정보의 제3자 제공	▪개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우, 개인 정보 제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다. - 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우 - 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 - 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우 - 경영평가를 위한 고객 만족도 조사를 하는 경우

□ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 수집된 개인정보는 위 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

년     월     일

청소년   성 명：               (서명)

보호자   성 명：               (서명)

[개인정보 수집‧이용 관련 법적 근거]

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) ① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

3. 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우