신갈청소년문화의집 재능나눠Dream 멘토 지원서

멘토팀(동아리) 이름

멘토링 분야

ex)댄스, 과학실험,

창의 체험활동 등

대표 멘토 성명

생년월일

학교 / 학년

* 소속이 있을 경우만

e청소년아이디

* 청소년종합정보시스템 e청소년사이트 아이디

멘토 연락처

부모님 연락처

우선선발 내용

□ 구성원 중 다문화청소년 포함     □ 해당사항 없음

멘토링 활동 계획 요약서

활동명	* 모든 칸 추가 및 변경 가능
멘토링 활동일자	2022년 월 일 00:00 ~ 00:00 시 2022년 월 일 00:00 ~ 00:00 시 * 최대 2회 가능
멘토링 활동방법	□대면 □비대면 (중복선택 가능)
멘티연령 및 멘티모집인원	· 연령 : · 모집인원 : * 최소 5인 이상
활동내용	· ·
활동 후 기대효과	· ·
지원 요구사항 및 기타요청	· * 물품명 또는 물품구입링크 정확하게 입력

위와 같이 2022년도 신갈청소년문화의집 재능나눠Dream 멘토로 지원합니다.

2022년    월    일

신청자               (인)

신갈청소년문화의집 센터장 귀하

신갈청소년문화의집 재능나눠Dream 멘토 추가 명단

2. 멘토 성명		생년월일
학교 / 학년		e청소년아이디
멘토 연락처		부모님 연락처

3. 멘토 성명		생년월일
학교 / 학년		e청소년아이디
멘토 연락처		부모님 연락처

4. 멘토 성명		생년월일
학교 / 학년		e청소년아이디
멘토 연락처		부모님 연락처

위와 같이 2022년도 신갈청소년문화의집 재능나눠Dream 멘토로 지원합니다.

2022년    월    일

신청자               (인)

신청자               (인)

신청자               (인)

신갈청소년문화의집 센터장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

신갈청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 신갈청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 출석 관리, 프로그램 안내, 홍보 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등
수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목	○ 개인정보 : 성명, 연락처, 생년월일, 주소 ○ 등록정보: 신청 프로그램 ○ 영상정보 : 영상정보처리기(CCTV) 영상자료, 활동사진자료 ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리 등에서 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보
제공받는 자	○ 개인정보제공□이용자(용인시청소년미래재단, 신갈청소년문화의집) ○ 개인정보 제3자 제공(고객만족도 전문 조사기관)
보유ㆍ이용 ㆍ제공기간	○ 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의일부터 회원탈퇴 및 자격 소멸시까지
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용 동의 여부	○ 귀 시설의 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	( 동의 □ 동의하지 않음 □) ☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 동의 여부	○귀 시설의 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?
	( 동의 □ 동의하지 않음 □) ☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.
20 년 월 일				신청 본인 성명:			(서명)
정보 주체가 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의
		법정대리인	관계:			성명 :	(서명)
재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하

신갈청소년문화의집 재능나눠Dream 계획서
활동일시	2022. . . 00:00~00:00	장소
준비물
활동단계	활동 내용		활동소요시간
도입	⦁활동 전 안전교육 및 주의사항 안내(필수진행)
전개	⦁ ⦁ ⦁ ⦁
마무리	⦁활동 사후 설문지 진행(필수진행)