붙임1) 참가신청서

2003년 가족의 발견‘런닝팸’1회차 참가신청서

참가자

정보

이름

생년월일

성별

핸드폰번호

관계

청소년

주소

건강이상 유무

특이사항 없을 시 ‘이상없음’으로 반드시 작성해야 함.

참가비

1인 기준 15,000원 (참가 확정된 가족에 한하여 결제방법 문자 안내)

주의

사항

1. 관내(용인시) 거주하는 8세~24세 청소년이 포함된 가족만 참여 가능

※ 요청 시 가족관계 증빙서류 제출해야 함

2. 영 케어러 청소년 가족 우선 선발

3. 부모자녀가 아닌 경우 참여 불가(고모, 삼촌 등 안됨) ※ 조손가정일 경우 증빙서류 제출

4. 전체 참여인원 고려하여 마지막 접수자 가족 수 조정될 수 있음

5. 접수일시 : 2023.4.11.(화) 10:00부터 기관 이메일(sgyouth@yiyf.or.kr) 선착순 접수

※ 기관 이메일 수신 시간 기준, 10:00이전 수신 메일 취소 처리됨(09:59 수신 메일은 취소)

6. 환불안내

- 프로그램 활동 당일을 포함하여 3일 전 12:00까지 100% 환불 가능

- 전염성 질병, 코로나19 감염 시 (병원 진료확인서 제출) 1일 전까지 환불

- 활동 당일 환불 불가

■ 다음은 가족의 발견 ‘런닝팸’ 활동을 위한 사전질문입니다. 해당 의견에 V표시 해주세요.

항목	매우 그렇다	그런 편이다	보통 이다	그렇지 않다	매우 그렇지않다
1. 우리 가족은 평소 가족이 함께하는 시간을 자주 보낸다.	⑤	④	③	②	①
2. 여러 가족이 함께 참여하는 가족 프로 그램에 자주 참여한다.	⑤	④	③	②	①
3. 타 가족과 함께하는 프로그램이 이웃 간 공동체를 형성하는데 도움을 주었다.	⑤	④	③	②	①

위 내용을 확인하였으며,

2023년 가족의 발견 ‘ 린닝팸’ 프로그램에 신청합니다.

2023년   월   일     청소년            (서명)

보호자            (서명)

재단법인용인시청소년미래재단 신갈청소년문화의집

붙임2) 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

신갈청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 신갈청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공 목적

○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 관리, 보험가입, 프로그램 홍보

○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등

수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목

○ 개인정보 : 성명, 연락처, 학교, 보호자 성명, 보호자 연락처, 주소

○ 등록정보 : 신청 프로그램

○ 영상정보 : 영상정보처리기(CCTV)영상자료, 활동사진·영상 자료

○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보

제공받는 자

○ 홈페이지 및 SNS 이용자

○ 개인정보 3자 제공 목적 : 활동홍보 / 제공 항목 : 사진, 영상

보유ㆍ이용기간

○ 수집ㆍ이용 동의 일부터 2년

민감정보

○ 아래와 같이 민감정보를 처리합니다.

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	맞춤형 활동 제공(식단 선택 등)	목적 소멸시까지

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공

동의 여부

○ 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

개인정보 3자

제공 동의 여부

○ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

민감정보

제공 동의 여부

○ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.

2023년    월    일

신청 본인 성명:

(서명)

정보 주체가 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

법정대리인

관계:

성명 :

(서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하