(선택사항) 용인세브란스병원

2025 소아청소년 환자 치료비 지원사업

1. 사 업 명 : 2025 소아청소년 환자 치료비 지원사업

2. 사업기간 : 2025년 4월 ~ 12월

3. 사업대상 : 만 24세 이하 국내외 소아청소년 환자

4. 지원내용 : 치료비, 검사비, 약제비, 의료기기/보장구 구입비등

※ 미용, 성형 목적 등은 제외

5. 지원기준 : 해당연도 중위소득 150% 이상, 최고재상액 400% 이하

(2025 중위소득/원)	1인	2인	3인	4인
150%	3,588,020	5,898,987	7,538,030	9,146,660

(2025 최고재산액/원)		1인	2인	3인	4인
400%	서울	487,779,856	546,893,333	588,819,280	629,967,291
	경기	411,779,856	470,893,333	512,819,280	553,736,403
	광역·세종·창원	399,779,856	458,893,333	500,819,280	580,736,403
	기타	303,779,856	362,893,333	404,819,280	484,736,403

6. 제출서류

① 추천서 1부

② 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부

③ 생활유형 해당 증명서(신청자 명의 수급자ㆍ차상위ㆍ한부모증명서 등) 1부

또는, 건강보험료 납부확인서 1부 (※ 모든 가족구성원/ 최근 6개월)

④ 주민등록등본 1부 (※ 주민번호 뒷자리 미표기)

추천서
대상자 정 보	이 름					성 별
	생년월일					연 락 처
	주 소
	보 호 자		이 름			관계			연락처
	경 제 적 상 황		□ 건강보험		□ 차상위		□ 의료급여			□ 기타 ( )
			□ 자가		□ 전세		□ 월세/임대			□ 기타 ( )
			부동산(실거래가 혹은 보증금)				원
			금융권 부채		□ 없음			□ 있음: 원
			사보험 여부		□ 없음			□ 있음( )
			월 소득				원
			월 건강보험료				원
주요 증상
가족력 (부모)			□암 □고혈압 □당뇨 □뇌혈관질환 □심혈관 질환 □기타( )
과거 질병 (환자)			□암 □고혈압 □당뇨 □뇌혈관질환 □심혈관 질환 □기타( )
복용 중인 약
희망 진료과			□			□				□
추천 소견
			추천인: (인)					소 속:____________________ 연락처:____________________
[제출서류] 주민번호 뒷자리 첫 번째 숫자만 남기고 나머지는 삭제해주세요.
구분		수급자		차상위			건강보험가입자
공통 서류		1. 추천서 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 3. 주민등록등본 / (외국인) 외국인등록증 또는 여권
추가 서류		수급자 증명서		차상위 증명서			- 소득증명원/근로소득원천징수증 - 건강보험료납부확인서 등기부등본/전월세계약서 희년의료공제회/공감 가입 확인서
(확인) □ 면담 내용에 따라 경제적 상황을 파악하기 위해 추가 서류를 요청할 수도 있습니다. (확인) □ 본 프로그램의 지원 범위는 1차 진료 결과 확인 후 최종 결정합니다.

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

성  명

생년월일

주  소

연락처

〔개인정보 수집·이용에 대한 동의〕

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

- 기관 : 용인세브란스병원         - 사업 : 2025 소아청소년 환자 치료비 지원사업

2. 개인정보화일(DB)의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리   - 지원사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정 개선

3. 개인정보 수집 항목

- 지원 대상자 정보(성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 지원 신청 관련 구비서류 상 개인정보)

4. 개인정보 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 5년간    - 보유기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 치료비 지원 사업에 필요한 항목

(지원 신청 관련 구비서류 상 개인정보)에 대해 본인 개인정보 제공을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

〔민감 정보 수집·이용에 대한 동의〕

1. 민감 정보의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리  - 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정 개선

2. 민감 정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(병력, 신체적 장애유무, 소득, 재산 등 건강에 대한 개인정보)

3. 민감 정보의 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 5년간    - 보유기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

개인정보보호법 제15조, 제22조 규정에 근거한 본인의 민감 정보 제공을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 및 민감 정보 제공에 동의한 정보는 위 기재 목적 외에는 사용되지 않으며, 제공된 개인정보 이용을 거부할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 귀하는 개인정보 및 민감 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 해당 지원사업의 지원이 어려울 수 있습니다.

[법정대리인 동의] 본인은 환자의 법정대리인으로서, 상기 사항에 대해 동의합니다.

보호자(법정대리인) 성명	(인/서명)
보호자(법정대리인) 연락처
환자와의 관계

해당자만 기입	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 만 14세 미만의 아동이거나 건강상의 이유로 대상자의 동의를 받을 수 없는 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다. (해당자만 기입)

개인정보 취급자의 연락처: 용인세브란스병원 사회사업팀 담당 사회복지사(031-5189-8820~3)

개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보처리자는 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때는 법정대리인 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

개인정보보호법 시행령 제 17조에 의거하여 동법 제22조 5항에 따라 만14세 미만 아동의 법정대리인 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인 성명, 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.