붙임 1)청소년운영위원회 신청서

2023년 청소년운영위원회 지원 신청서(신규□연임□)
이 름				성 별		남 / 여	사진첨부
소 속	(2022년 기준) 학교 학년				(2023년 기준) 학교 학년
주 소
본인연락처				보호자 연락처
활동경력	기 간	소 속	내 용				비 고
	※ 소속(학교, 단체 등)된 곳에서 활동 경험이 있다면 기간과 주요 내용을 적어주세요
자기소개
지원 동기
청소년 운영 위원회로써 활동하게 된다면 해보고 싶은 활동과 이유
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 유림청소년문화의집 2023년도 청소년운영위원회‘낙락당’으로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 2023년 월 일 신청자 (서명, 온라인접수시생략가능) 유림청소년문화의집 센터장 귀하

붙임 1)청소년운영위원회 신청서

2023년도 청소년운영위원회 보호자 동의서

성 명 :

생년월일 :

3. 활동기간 : 2023년 2월 ~ 2024년 1월

4. 활동내용

- 발대식 및 워크숍

- 정기회의(월1회)

- 청소년 시설 및 프로그램 모니터링

- 청소년 축제 및 다양한 기획활동

- 전문교육, 기관장 간담회, 교류활동 등

5. 본 참여 청소년은 청소년운영위원회 운영규정을 준수 한다.

6. 용인시 및 유림청소년문화의집에서 주관하는 다양한 청소년 활동 프로그램에     적극적으로 참여해야 한다.

본인은 위 청소년이 유림청소년문화의집 청소년운영위원회‘낙락당’위원으로

위촉되어 활동하는데 동의합니다.

보호자 성명 :

주소 :

청소년과의 관계 :

2023년    월    일

보호자(법정대리인) 성명  :            (서명, 온라인접수시생략가능)

유림청소년문화의집 센터장 귀하

붙임 1)청소년운영위원회 신청서

개인정보 수집∙이용 및 제공 동의서 (청소년 활동)

유림청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」에 의거, 본인 동의를 얻어야 함으로 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 보호자의 성명 및 연락처, 생년월일, 학교, 학년, 사진	청소년 활동 프로그램 참가자 관리	2년

※ 위 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

※ 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	위급 상황 및 안전한 청소년 활동 운영	2년

※ 위와 같이 민감 정보를 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스

제공이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 정보주체가 만14세 미만의 청소년인 경우 [법정대리인 작성]

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 현장체험학습에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			미동의

2023년    월    일

본인         성명             (서명, 온라인접수시생략가능)

법정대리인   성명             (서명, 온라인접수시생략가능)

유림청소년문화의집 센터장 귀하