[붙임1] 참가 신청서

나의 문화유산답사기 참가신청서
참가자 정보	청소년	성 명		성 별	□남 □여
		소속학교	학교 학년	생년월일(6자리)
		소속자치기구	없을 시 ‘없음’	핸드폰번호
	보호자	성 명		비상연락망
	주 소
	건강 및 유의사항	특이사항 없을 시 ‘이상없음’으로 반드시 작성해야 함.
주의 사항	1. 관내(용인시) 14세(중등 1학년)~대학생(00년생까지) 청소년 참여 가능 2. 신청자는 사전교육 및 본 프로그램 모두 참가하여야 함. 3. 반드시 모든 프로그램 일정(사전모임 등)에 참여할 수 있어야 하며 프로그램 사전교육 프로그램 불참 시 참가 불가합니다. 4. 환불은 납부 마감일 기준 일주일 이내 가능하며 이후 사전지출로 인해 환불불가 (참가비 납부 및 납부 마감일은 합격자에 한하여 별도 공지) 5. 건강상태 확인서 사전 제출 6. 접수방법 : 홈페이지 공지사항에서 신청서 다운로드 작성 후 기관 이메일 (sgyouth@yiyf.or.kr) 선착순 접수 * 메일 접수 시간은 기관 메일 수신 기준 * 2025.8.19.(화) 10:00부터 선착순 접수, 시간 전 수신 메일은 미인정 (예: 09:59 수신 메일 미인정)
프로그램 중 발생 될 수 있는 안전사고에 대하여 가입한 보험 처리 절차 및 범위에 따를 것을 동의하며, 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록 될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음을 확인하고 이에 동의합니다. □동의 □미동의 ※미동의 시 참여에 제한이 있습니다. 위와 같이, 나의 문화유산답사기 프로그램에 신청합니다. 2025년 월 일 참가자 (서명) 보호자 (서명) 재단법인용인시청소년미래재단 신갈청소년문화의집

[붙임2] 자기소개서

자기소개서

○ 본인의 장단점, 활동해 본 경험 등 자유롭게 자신을 설명해주세요 (250자 이상)

○ 본 활동을 신청하게 된 계기 및 이유, 활동을 통해 배우거나 성장하고 싶은 부분

(200자 이상)

※ 내용이 많을 시 별지 작성

※ 모든 내용은 맑은고딕, 12p, 장평 100%, 자간0%, 줄간격 160%으로 작성(기본설정사항)

[붙임3] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

신갈청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 신갈청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ 제공 목적

○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 관리, 보험가입, 프로그램 홍보

○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등

수집ㆍ이용ㆍ 제공될 항목

○ 개인정보 : 참가자 및 보호자 성명 및 생년월일, 연락처, 핸드폰번호, 성별, 주소

○ 등록정보 : 신청 프로그램

○ 영상정보 : 영상정보처리기(CCTV)영상자료, 활동사진·영상 자료

○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보

제공받는 자

○ 홈페이지 및 SNS 이용자, 언론기관 보도자료

○ 개인정보 3자 제공 목적 : 활동홍보 / 제공 항목 : 사진, 영상

보유ㆍ이용기간

○ 수집ㆍ이용 동의 일부터 2년

민감정보

○ 아래와 같이 민감정보를 처리합니다.

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	맞춤형 활동 제공(식단 선택 등)	목적 소멸시까지

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공

동의 여부

○ 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

개인정보 3자

제공 동의 여부

○ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

민감정보

제공 동의 여부

○ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.

2025년    월    일

신청 본인 성명:

(서명)

정보 주체가 14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

법정대리인

관계:

성명 :

(서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하

[붙임4] 건강상태확인서(개인)

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식]

건강상태 확인서(개인)

1. 참  가  자  명 :

2. 성          별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
2025-3	신갈청소년문화의집	나의 문화유산답사기

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항
버스 및 선박 멀미 특정음식 알레르기, 개인지병 등 작성 (없을시 이상 없음 작성)

년       월       일

보호자                서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]