2024년 중3 우정프로젝트‘뭉쳐야간다’ 참가 신청서
여행 일정	1일차(12.17)		2일차(12.18)		3일차(12.19)
	하이원 리조트 스키 체험		스키 및 강릉 체험 여행		강릉 체험 여행 및 복귀
참가자 정보	이름	생년월일	학교/학년/반	성별	휴대폰 번호		스키 수준
					본인		초급 / 중급 / 상급
					보호자
					본인		초급 / 중급 / 상급
					보호자
					본인		초급 / 중급 / 상급
					보호자
					본인		초급 / 중급 / 상급
					보호자
					본인		초급 / 중급 / 상급
					보호자
	건강 유무	특이사항 없을 시 ‘이상없음’으로 반드시 작성해야 함.
주의 사항	* ‘뭉쳐야 간다’란? 미래를 설계하는 중요한 시기인 고등학교 진학을 앞둔 중학교 3학년 청소년들에게 여행을 및 체험활동을 통해 친구들과 소통하며 우정을 쌓는 특별한 여행 * 신청 방법은? 2명 이상 개인 및 단체(총 40명) 선착순 이메일 접수(메일 : sgyouth@yiyf.or.kr) 접수 메일 제목 : 뭉쳐야간다 참가신청서(000외0명) * 참가비 무료 프로그램입니다.(보험, 식사, 체험비 전액 지원) * 평일 체험으로 선정된 참가자 학교 공문 협조 요청(공가) 협조 안될 시 현장체험학습 신청 필수
프로그램 중 발생 될 수 있는 안전사고에 대하여 가입한 보험 처리 절차 및 범위에 따를 것을 동의하며, 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록 될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음을 확인하고 이에 동의합니다. □동의 □미동의 ※미동의 시 참여에 제한이 있습니다. 위 내용을 확인하였으며, 2024년 중3 우정프로젝트 ‘뭉쳐야간다’ 프로그램에 신청합니다. 2024년 월 일 청소년 (서명) 보호자 (서명) 재단법인용인시청소년미래재단 신갈청소년문화의집

신갈청소년문화의집 ‘뭉쳐야간다’ 안전 책임 서약서

참가자 서약

위 참가자는 신갈청소년문화의집에서 진행하는

중3 우정 프로젝트 ‘뭉쳐야간다’ 프로그램 참여 중 안전 수칙 및 지도자 지시를 성실히 따르며, 숙박 장소 무단이탈 및 학생 신분에 어긋나는 일(음주, 흡연, 폭행 등)이 없도록 열심히 프로그램에 참여할 것을 약속합니다.

만일 이를 위반하거나 본인의 과실로 인한 기물 파손, 안전 수칙 위반 및 학생 신분에 어긋나는 행동 시 직접 책임지며

어떠한 조치 및 제재를 받게 되더라도 감수하고 이의 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2. 보호자 서약

위 참가자가 신갈청소년문화의집에서 진행하는 프로그램 활동 중 본인 과실로 인한 기물 파손, 안전 수칙 위반 및 학생 신분에 어긋나는 행동(음주, 흡연, 폭행 등) 시 모든 책임을 본인 및 보호자가 질 것이며, 이에 이의 제기하지 않고 즉시 참가자를 데리고 귀가조치 할 것을 서약합니다.

위 내용을 확인하고 동의함.

참가자           (자필 서명)

보호자           (자필 서명)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

신갈청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 신갈청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공 목적

○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 출석 관리

○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등

수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목

○ 개인정보 : 성명, 연락처, 생년월일, 학교, 학년(반, 보호자 성명, 주소 등)

○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련

○ 홍보ㆍ안내, 출석관리 등을 위한 SMS(문자) 서비스 관련

○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보

제공받는 자

○ 개인정보제공□이용자(용인시청소년미래재단, 신갈청소년문화의집)

○ 개인정보 3자 제공내역(고객만족도 전문 조사기관)

보유ㆍ이용기간

○ 수집ㆍ이용 동의일부터 회원탈퇴 및 목적 소멸시까지

민감정보

○ 아래와 같이 민감정보를 처리합니다.

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	맞춤형 활동 제공	목적 소멸시까지

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공

동의 여부

○ 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

개인정보 3자

제공 동의 여부

○ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

민감정보

제공 동의 여부

○ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.

2024년    월    일

신청 본인 성명:

(서명)

정보 주체가 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

법정대리인

관계:

성명 :

(서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하