心톡 추천서

추천 상담사	이 름		연락처
청소년 기초정보	이 름		성 별
	생년월일(나이)	( 세)	연락처
	주소
	학교 및 학년	학교 학년
	가족형태 (해당사항에 o표)	부모와 동거( ), 부모와 분거( ), 재구성가족( ), 다문화가족( ) 한부모 가족( ), 조손 가정( ), 기타( )
청소년 보호자	이 름		대상자와의 관계
	연락처1		연락처2
추천동기	상담진행회기	상담/ 총 회기(상담중 /상담종결 )
	주호소문제
	추천사유
참고사항	※추후 개입시 참고해야할 사항이 있으면 적어주세요.
위 대상자를 추천합니다. 2022년 월 일

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

용인시청소년상담복지센터에서는 프로그램의 원활한 운영을 위해 다음과 같이 개인정보 수집・이용 및 제공동의서를 받고 있습니다. 내용을 잘 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

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개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

항목	수집목적	보유기간
성명, 보호자 성명	대상자 관리	2년

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항목	수집목적	보유기간
성별, 주소, 생년월일, 연락처, 학교, 학년 등	대상자 관리	2년

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참가자 본인 및 보호자(법정대리인)은 용인시청소년상담복지센터 프로그램의 원활한 운영(내담자 추후 관리, 홍보 등)을 위해 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2022년    월    일

참가자(본인)   성명               (서명 또는 인)

법정 대리인   성명               (서명 또는 인)

(재)용인시청소년미래재단 용인시청소년상담복지센터장 귀하