청바지 멘토 지원 신청서

성 명		생년월일
성 별	□남 □여	연락처
학력사항		□재학 □수료 □졸업
주 소
활동 가능 요일/시간	□월 □화 □수 □목 □금 □토 □일 (시간 )
지원동기 및 활동계획
직업 및 경력사항
보유 자격증
특기사항
멘토 희망분야	*멘티에게 도움을 줄 수 있는 모든 분야를 간단, 명료하게 기입해주세요. (예 : 학습지원, 정서지원, 신체활동지원)

나는 멘토로서,

1. 멘티를 따뜻하게 대하며 의미를 북돋아 줍니다.

2. 멘티에게 수행과제를 주고, 그 활동을 관심 있게 지켜보며 대화합니다.

3. 멘티의 현재와 미래에 도움을 주고자 노력합니다.

4. 멘토 활동 강화 및 협동성을 위해 회의에 성실히 참여합니다.

위와 같이 멘토 활동을 희망하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.

2025년     월     일       신청인              (인)

용인시청소년상담복지센터 센터장 귀하

성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 용인시청소년상담복지센터 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2025년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
용인동부경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 용인시청소년상담복지센터에서 진행하는‘청바지(멘토)’프로그램에 참여하기 위해 아래의 내용을 확인하고, 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	▪성명, 주소, 생년월일, 성별, 이메일, 연락처(휴대 전화번호)
수집 및 이용목적	▪용인시청소년상담복지센터 봉사 및 멘토 활동 기록 유지, 각종 통계 작성 등 사업 운영에 필요한 업무 자료로 활용 ▪멘토 매칭을 위한 정보 확인(지역, 성별, 멘토링 희망분야, 연령 등) ▪청바지 사업 관련 정책 및 사업 등에 관한 정보 안내 ▪센터 이용과 효과적인 프로그램 참여 및 지원 등 편의 제공 등
보유 및 이용기간	▪수집‧이용에 관한 동의일로부터 5년 ▪보유기간 이후의 개인정보는 모두 파기함
거부권 및 거부에 따른 불이익	▪귀하는 위와 같은 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있습니다. ▪다만, 개인정보의 필수적 수집‧이용에 동의하지 않을 경우‘청바지’프로그램 참여가 제한될 수 있음
개인정보의 제3자 제공	▪개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우, 개인 정보 제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다. - 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우 - 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 - 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

□ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 수집된 개인정보는 위 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2025.     .     .

동의자 성명：                (서명)

[개인정보 수집‧이용 관련 법적 근거]

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) ① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

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