복지지원비 지원 신청서
신청인		관 계		연락처
지원 대상자	성명	(남/여)	생년월일	( 세)
	연락처
소득 기준	□ 기초수급 □ 차상위 □ 차차상위 □ 차차차상위 □ 기타(보호자의 지원이 어려운 경우 등)
요청 사항	□ 상담지원비 □ 교육지원비 □직업체험 및 자립지원비 □ 건강지원비 □ 기타지원비
위 대상 청소년에 대한 복지지원비를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 0000 학교밖청소년지원센터장 귀하