붙임 1)

	문화충전 ‘감성톡톡’ 참가신청서

이 름

성 별

□ 남     □ 여

연락처

학교/학년

학교

학년

주 소

보호자

성 명

관 계

연락처

건강상

특이사항

*특이사항이 없을 시, “이상없음”을 필히 기재하여 주세요!

활동 후 활동사진, 결과사진, 소감문 제출

☐  동의         ☐  동의하지 않음

(재)용인시청소년미래재단 신갈청소년문화의집 문화충전 ‘감성톡톡’ 프로그램의

개인 신상 정보 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

☐   동의                        ☐  동의하지 않음

※ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며,

이 경우 활동 지원에 대한 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다.

※ 위 작성사항은 향후 프로그램 개설 및 운영에 사용되며, 프로그램 활동 중 촬영된 사진은

문화의집 내 자료로 사용될 수 있음을 알려드립니다.

항 목	수집목적	활용범위
- 활동 참여 사진	홈페이지, SNS홍보, 참가자 관리	- 프로그램 및 기관 홍보 - 확인 증빙

2020년       월       일

신청자 성명:                 (서명)

※ 활동 전에 sgyouth@yiyf.or.kr 이메일로 제출해 주세요.(구글메일(gmail)은 접수안됨)

※ 메일제목은 “문화충전 감성톡톡 사전서류 제출(참가자성명)” 으로 적어주세요.

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

신갈청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 신갈청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공 목적

○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 출석 관리

○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등

수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목

○ 개인정보 : 성명, 연락처, 생년월일, 학교, 학년(반, 보호자 성명, 주소 등)

○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련

○ 홍보ㆍ안내, 출석관리 등을 위한 SMS(문자) 서비스 관련

○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보

제공받는 자

○ 개인정보제공□이용자(용인시청소년미래재단, 신갈청소년문화의집)

○ 개인정보 3자 제공내역(고객만족도 전문 조사기관)

보유ㆍ이용기간

○ 수집ㆍ이용 동의일부터 회원탈퇴 및 목적 소멸시까지

민감정보

○ 아래와 같이 민감정보를 처리합니다.

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	맞춤형 활동 제공	목적 소멸시까지

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공

동의 여부

○ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.   ( 동의 □  동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

개인정보 3자

제공 동의 여부

○ 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?        ( 동의 □  동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

민감정보

제공 동의 여부

○ 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?              ( 동의 □  동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.

2020년    월    일

신청 본인 성명:

(서명)

정보 주체가 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

법정대리인

관계:

성명 :

(서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하

※ 활동 전에 sgyouth@yiyf.or.kr 이메일로 제출해 주세요.(구글메일(gmail)은 접수안됨)

※ 메일제목은 “문화충전 감성톡톡 사전서류 제출(참가자성명)” 으로 적어주세요.

붙임 2)

	문화충전 ‘감성톡톡’ 설문조사(사전)

본 설문지는 용인시청소년미래재단과 신갈청소년문화의집에서 운영되는 프로그램 만족도 조사로, 참가자 의견을 수렴하여 청소년들에게 더 좋은 환경을 제공하기 위한 목적으로 활용할 예정이오니 각 질문에 정성껏 답해 주시면 감사하겠습니다.

⋇ 각 해당 질문 만족도 체크 란에 "⋁"표시를 해주시고, 단답형은 요점만 간략히 작성하여 주시기 바랍니다.

❑ 기 본 정 보

성 별	남 ( )	여 ( )	대 상	학교 / 학년

❑ 다음은 프로그램 참가 전 질문입니다.

분야	항 목	매우 그렇다	그렇다	보통	그렇지 않다	매우 그렇지 않다
기대치	문화 예술 체험활동에 관심이 있다.	⑤	④	③	②	①
필요성	청소년에게 문화 예술 체험활동이 필요하다고 생각한다.	⑤	④	③	②	①
기대효과	체험을 통해 나를 힐링하고 긍정적인 사람이 되고 싶다.	⑤	④	③	②	①
	체험활동을 통해 새로운 것을 접하고 스스로를 계발하는 계기가 되리라 기대된다.	⑤	④	③	②	①
	활동을 통해 공부 스트레스를 해소하고 또래들 사이의 관계도 좋아졌으면 좋겠다.	⑤	④	③	②	①

□ 설문에 답해 주셔서 감사합니다 □

※ 활동 전에 sgyouth@yiyf.or.kr 이메일로 제출해 주세요.(구글메일(gmail)은 접수안됨)

※ 메일제목은 “문화충전 감성톡톡 사전서류 제출(참가자성명)” 으로 적어주세요.

	문화충전 ‘감성톡톡’ 설문조사(사후)

본 설문지는 용인시청소년미래재단과 신갈청소년문화의집에서 운영되는 프로그램 만족도 조사로 참가자 의견을 수렴하여 청소년들에게 더 좋은 환경을 제공하기 위한 목적으로 활용할 예정이오니 각 질문에 정성껏 답해 주시면 감사하겠습니다.

⋇ 각 해당 질문 만족도 체크 란에 "⋁"표시를 해주시고, 단답형은 요점만 간략히 작성하여 주시기 바랍니다.

❑ 기 본 정 보

성 별	남 ( )	여 ( )	대 상	학교 / 학년

프로그램명	매우 만족	만족	보통	불만족	매우 불만족
문화충전 ‘감성톡톡’	⑤	④	③	②	①

1. 다음은 참여한 프로그램 전반에 대한 만족도에 관한 질문입니다.

2. 다음은 프로그램 참가 후 질문입니다.

분야	항 목	매우 그렇다	그렇다	보통	그렇지 않다	매우 그렇지 않다
기대치	문화 예술 체험활동을 앞으로도 자주 하고 싶다.	⑤	④	③	②	①
필요성	활동을 해보니 청소년에게 문화 예술 체험활동이 반드시 필요하다고 생각되었다.	⑤	④	③	②	①
기대효과	체험을 통해 내가 힐링되었고 왠지 마음이 많이 편해졌다.	⑤	④	③	②	①
	체험활동을 통해 새로운 것을 접해서 즐거웠고 앞으로도 자주 이런 활동을 해보고 싶다.	⑤	④	③	②	①
	쌓였던 공부 스트레스가 해소되었고 친구들과도 잘 지낼 수 있을 것 같다.	⑤	④	③	②	①

※ 활동 후에 sgyouth@yiyf.or.kr 이메일로 제출해 주세요.(구글메일(gmail)은 접수안됨)

※ 메일제목은 “문화충전 감성톡톡 사후서류 제출(참가자성명)” 으로 적어주세요.

	문화충전 ‘감성톡톡’ 소감문(사후)

❑ 기 본 정 보

이 름		대 상	학교 / 학년

❑ 활 동 사 진 첨 부

칸 추가 가능
사진 설명(본인이 활동하는 사진)	사진설명(완성된 작품 사진)

❑ 문화충전 “감성톡톡” 에 참여하고 난 소감 및 후기

※ 활동 후에 sgyouth@yiyf.or.kr 이메일로 제출해 주세요.(구글메일(gmail)은 접수안됨)

※ 메일제목은 “문화충전 감성톡톡 사후서류 제출(참가자성명)” 으로 적어주세요.