‘한 지붕 우리가족’ 참가 신청서

가족명(별칭)						※ 접수번호	기재하지말 것
NO	구분	이름	생년월일	NO	구분	이름	생년월일
1	아빠			3	청소년
2	엄마			4	청소년
주 소		경기도 용인시 이후 상세주소 작성
연락처		부모님 휴대전화번호 기입해 주세요.
건강이상 유무		* 건강에 이상이 없을 경우 “건강 이상없음"이라고 자필서명
미세먼지 관련 기저질환 유무		* 천식, 알레르기, 아토피, 호흡기 질환, 심혈관 질환 등. 해당사항 없을 시 “해당 없음"이라고 자필서명
* 우천시 활동이 연기될 수 있으며, 활동 중에도 실내 대체 활동으로 변경 될 수 있습니다. 1. 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위에 따를 것을 동의합니다. 2. 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용 될 수 있음에 동의합니다. 3. 「한 지붕 우리가족」 참가비 1인 15,000원, 개인사정으로 인한 불참은 환불되지 않으며, 개인정보 활용에 동의합니다.(참가비 납부 별도안내) 단, 전염성 질병 또는 사고등 불가피한 경우 1일전까지 환불 가능 (진료확인서 필수 제출) 4. 용인시 거주자(주민등록) 또는 학교에 재학중인자로 한하며 타 지역은 이용이 제한됩니다. 위 내용을 읽고 확인하였으며 「한 지붕 우리가족」 참가를 신청합니다. 대표 신청인 (서명) 2022년 월 일

【 개인정보 수집‧이용 동의서 】

□ 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적	청소년 활동프로그램 참여자 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	가입 신청 이후 ~ 모집 완료 시(최종 선발 시에는 활동 종료시) ※ 개인정보의 보유 및 이용기간은 2년이며, 재동의 절차를 통해 보유기간을 연장할 수 있습니다.
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고유식별정보의 수집‧이용 목적	수지청소년문화의집 청소년활동 프로그램 참여
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수집하려는 고유식별정보 항목	사진
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2022년     월     일

본인성명 :               (인 또는 서명)

보호자(법정대리인) 성명 :                (인 또는 서명)

수지청소년문화의집 센터장 귀하

※ 지원신청서의 이메일 제출로 확인서명 또는 (인)은 성명 기입으로 대신하며, 신청 일자는 전자메일 수신 일자로 함.