신청 메일 주소     sujiyouth@naver.com

<대한민국 역사탐방단> 참가 신청서

참가자명

참가자 이름

성  별

남 or 여

학교 학년

OO초등학교 O학년

생년월일

2002.02.04.

신청자 연락처

010-0000-0000

보호자 연락처

010-0000-0000

사전

설문조사

(해당 문항에 √체크 하시고 건강상태 기입)

평소 우리나라와 우리지역의 역사 대하여 얼마나 관심이 있었습니까?

① 매우 관심    ② 관심 있음    ③ 보통    ➃ 관심 없음    ➄ 매우 관심 없음

2. 버스타고 이동하는 역사탐방프로그램을 해본 경험이 있습니까?

① 경험이 있다.                 ② 경험이 없다.

3. 본 프로그램에 적극적으로 참여 하겠습니까?

① 절대적으로 참여    ② 부득이한 경우를 제외하고 필참    ③ 참여하도록 노력

➃ 가능하면 참여      ➄ 일정이 없을 때만 참여

4. 정해진 3회 일정 모두 다 참여 가능하십니까?

① (경조사 제외) 모두 참여 가능   ② 학원, 가족모임, 여행 등으로 불참 할 수 있음

5. 탐방(버스이동, 외부 식사 등)활동을 하는데 어려움(멀미, 알러지, 인슐린 등) 이 있으십니까?

※ 식사는 탐방지 주변 식당 이용 예정(순대국밥, 김치・된장찌개, 돈까스 등)

활동일자

및 내용

○ 1회기 :   9. 17.(토)  종일

안성 탐방(안성3・1운동기념관 등)        (식사, 간식 제공)

○ 2회기 :  10.  1.(토)  종일

서울 탐방(서대문형무소역사관 등)        (식사, 간식 제공)

○ 3회기 :  10. 15.(토)  종일

천안 탐방(유관순기념관, 아우내장터 등)  (식사, 간식 제공)

신청안내

(필독)

• 본 프로그램은 3회기 운영에 따른 참가비(60,000원)를 받는 프로그램입니다.

• 용인시에 거주 중이거나 관내 학교에 재학 중인 청소년을 대상으로 합니다.

• 전체 일정(3회기) 참여가 불가능하거나, 탐방하는 데 어려움이 있는 참가자가 신청하였을 경우,

보호자에게 전화로 별도의 참여 안내를 드릴 수 있습니다. (발신 번호 : 031-328-9884)

• 신청서는 기관 메일(sujiyouth@naver.com)로 발송하여 신청하고 접수 시간 전에 도착한 참가 신청은 무효처리 됩니다. (신청서 접수 후 근무일 기준 2일 안에 접수 완료 문자 발송함)

• 이메일 수신 확인을 하지 않아서 발생하는 누락 등에 대한 책임은 신청자에게 있습니다.

• 신청서에 연락처를 잘못 기입하였거나, 연락이 되질 않아서 발생하는 선정 취소, 참여 우선권 박탈, 안내 미수신 등의 책임은 참가자 또는 보호자에게 있습니다.

• 참가비는 참가자 선정 이후 안내되는 계좌로 정해진 기간에 입금하여야 하며, 탐방에 필요한 물품(메신저백 등)을 구입한 이후에는 사유와는 무관하게 환불이 불가능합니다.

1. 수지청소년문화의집의 청소년활동배상책임보험 가입 및 보험 처리 절차에 따를 것을 동의합니다.

2. 프로그램 도중 촬영 된 사진 등은 홍보, 프로그램 평가 등의 목적으로 사용됨을 동의합니다.

3. 역사 교육 외에도 코로나19 바이러스 감염예방 등의 안전관리를 위한 지침(안전벨트 착용, 마스크 착용, 자가격리 등)을 지키기 위해 지도하는 것에 동의합니다.

4. 참가자가 정당한 지도에 따르지 않거나, 안전관리에 필요한 정보(멀미, 알러지 등)를 신청서에 기입 하는 등의 방법으로 운영 담당자에게 알리지 않은 경우의 책임은 참가자 또는 보호자에게 있음을 동의합니다.

위 내용을 읽고 동의합니다.     보호자 :     성명 작성

위의 동의사항을 동의하며 <대한민국 역사탐방단> 프로그램에 참가를 신청합니다.

2022년     월     일

본인성명 :   참  가  자   (인 또는 서명)

보호자(법정대리인) 성명 :  보  호  자   (인 또는 서명)

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

수지청소년문화의집에서는 청소년활동 프로그램의 원활한 운영(참가자 선발 및 관리 등)을 위한  다음과 같이 개인정보 수집・이용 및 제공동의서를 받고 있습니다. 내용을 잘 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 거부할 권리가 있습니다.

※ 동의를 거부할 경우 프로그램 선발 및 운영(참여 안내 등)에 제약이 있을 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 보호자 연락처 등	참가자 선발 및 관리	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

□ 민감정보 및 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
생년월일, 사진, 영상 등	참가자 관리 등	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

□ 정보주체가 14세 미만의 아동일 경우 - 법정대리인 작성

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

참가자 본인 및 보호자(법정대리인)은 수지청소년문화의집 청소년프로그램의 원활한 운영(참가자 선발 및 관리 등)을 위해 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

신청인(참가자) :

참가 청소년 이름

보호자(법정대리인)

보호자(법정대리인) 성함

(확인서명은 성명작성으로 대체되며 신청 일자는 전자메일 제출일자로 함)

(재)용인시청소년미래재단 수지청소년문화의집