참  가  신  청  서

재단법인 용인시청소년미래재단 용인미래교육센터에서 개최하는

「지역과 함께 성장하는 맞SUN ‘다보스병원 메디포유’ 」

프로그램에 다음과 같이 참가를 희망합니다.

1. 신청자 정보

학교명		학년 / 반
이름		성별	☐ 남 ☐ 여
휴대폰 번호		참여일	☐ 1월 8일 ☐ 1월 29일
희망 직업 체험	의사 / 간호사 / 임상병리사 / 약사 물리치료사 / 방사선사		1순위 :
			2순위 :
			3순위 :
- 순위별 추첨을 통해 희망 직업 선정됩니다. - 희망 직업 이외 다른 직업 체험 진행될 수 있음 (순위 내 선정 안될 경우)
담당 선생님 성명		담당 선생님 핸드폰 번호
참여하고 싶은 이유
멘토에 질문하고 싶은 내용	※ 프로그램 운영 시 해당 질문에 대해 병원측에서 직접 답변할 예정입니다.

2.보호자 정보

보호자 이름	연락처	특이사항 등 고지내용

- 위의 프로그램에 참여하는 것에 동의합니다.

□ 동의함                 □ 동의하지 않음

년     월      일

신청학생 이름 :                (서명)

담당교사 이름 :                (서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하

용인미래교육센터 프로그램 참가자 모집을 위한

개인정보 수집 및 활용에 관한 동의서

용인시청소년미래재단 용인미래교육센터의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에

의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용목적·보유기간

수집항목	이용목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 휴대전화번호, 학력사항	모집 절차 진행, 안내사항 전달	모집 신청일로부터 만 1년

2. 개인정보 3자 제공내역

제공받는자	이용목적	제공하는항목	보유 및 이용기간
용인시청소년미래재단, 외부만족도조사업체	홍보, 안내, 만족도조사	성명, 휴대전화번호	만 1년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있습니다.

단, 동의 거부 시 원활한 모집 절차를 진행 할 수 없어 제한을 받을 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는

개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

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년     월      일

참가자 이름 :                 (서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하