개인정보 수집∙이용 및 제공 동의서

용인시청소년수련원 이용 및 프로그램 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」에 의거, 본인 동의를 얻어야 함으로 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 보호자의 성명 및 연락처, 생년월일, 학교, 학년, 사진	청소년 활동 프로그램 참가자 관리	2년

※ 위 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램  참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

※ 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램  참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	위급 상황 및 안전한 청소년 활동 운영	2년

※ 위와 같이 민감 정보를 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스  제공이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 초상권 사용 동의

사용내용	사용매체	사용형식	보유 및 이용시간
프로그램 참가모습	홍보 매체 및 현황 보고 등	홍보 활용	5년

※ 위와 같이 초상권 사용 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 정보주체가 만14세 미만의 청소년인 경우 [법정대리인 작성]

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? 위의 개인정보 제공에 대한 동의를

거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			미동의

20    년     월     일

본      인   성명             (서명, 온라인접수시생략가능)

법정대리인   성명             (서명, 온라인접수시생략가능)

(재)용인시청소년미래재단 용인시청소년수련원 귀하