붙임 1. 예감좋은토요일 참가 신청서 (그룹별 1장 제출)

예감좋은 토요일 참가 신청서

구분	이 름	학교/학년	성별		본인 연락처		부모님 연락처
1			남 / 여
2			남 / 여
3			남 / 여
4			남 / 여
5			남 / 여
예감 좋은 토요일 활동 계획서 *간단하게 작성하며 추후 담당지도자와 논의하여 최종 계획서 작성 예정
활동 예정일(3회기)		/ ( 요일)		/ ( 요일)		/ ( 요일)
활동 분야 (예) 요리/디저트/스포츠/뷰티 등		분야는 1개만 선택
활동 목표
활동 내용		분야에서 세부 활동 3가지 작성
지역사회 연계 계획 *봉사시간 제공/필수×		(예) 우리가 만든 요리, 물품 등 장애인복지관, 노인복지관에 기부 등 우리가 배운 활동 재능기부 등
건강상 특이사항		*특이사항이 없을 시, “이상없음”을 필히 기재하여 주세요!
(재)용인시청소년미래재단 유림청소년문화의집의 예감 좋은 토요일 프로그램에 참여하고자 합니다. 2022. . . 신청자 성명: (서명, 온라인접수생략가능) 보호자 성명: (서명, 온라인접수생략가능)

유림청소년문화의집 센터장 귀하

붙임 2. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(개인별 1장씩 제출)

개인정보 수집∙이용 및 제공 동의서 (청소년 활동)

유림청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」에 의거, 본인 동의를 얻어야 함으로 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 보호자의 성명 및 연락처, 생년월일, 학교, 학년, 사진	청소년 활동 프로그램 참가자 관리	2년

※ 위 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

※ 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	위급 상황 및 안전한 청소년 활동 운영	2년

※ 위와 같이 민감 정보를 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스

제공이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 정보주체가 만14세 미만의 청소년인 경우 [법정대리인 작성]

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 현장체험학습에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			미동의

2022년    월    일

본인         성명                (서명, 온라인접수생략가능)

법정대리인   성명                (서명, 온라인접수생략가능)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하