예체능활동 신청서
예체능 분야			성 별	남 / 여
성 명			생년월일	( 세)
주 소
연락처	청소년 휴대폰
	보호자 휴대폰
	담당선생님 휴대폰
소득 기준	□ 기초수급 □ 차상위 □ 차차상위 □ 차차차상위 □ 기타(보호자의 지원이 어려운 경우 등)
위 청소년은 청소년지원센터 꿈드림 문화활동지원사업 ‘예체능 활동’에 참여하는 것을 동의하며, 프로그램 이용을 위해 성명, 생년월일, 연락처 등의 개인정보를 수집하는 것에 동의합니다. 위 대상 청소년에 대한 ‘예체능활동’지원비를 신청합니다. 2021년 월 일 참가자 성명 : (서명 또는 인) 보호자 성명 : (서명 또는 인) ※ 만 14세 미만 아동의 경우 개인정보보호법에 의거, 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.